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N8I PETE
M V 21 2p,
WU
PAtVEg. THE p
N cK
NOTICE: THIS DOCUMENT CONTAINS SENSITIVE DATA
be
AVISO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACION
CONFIDENCIAL Sr
Statement of Inability to Afford Payment
of Court Costs or an Appeal Bond
Declaracion sobre Incapacidad de Pago de Costas
de Tribunal_.o de una Fianza de Apelacién
Cause Number
Numero de Caso
The Clerk's office will fill in the Cause Number when you file this form.
El Secretario del Tribunal anotara el Numero de Caso cuando usted presente este
formulario.
Mice Bocabamn-therchee
WO listed at the top left of
the petition here.
Corey Carounty7 Copie aqui la informaci6én ubicada. en la
parte superior izquierda del escrito de la
demanda
Copy information listed at the top right of the petition here.
Copié aqui la informacién ubicada en la parte superior derecha del escrito de la
L
demanda:
0 District Court
Tribunal de Distrito
Court Number O County Court
Na ro del Tribunal Tribunal del Condado
Aa Westen O County Court at Law
t
Texas nl ribunal Estatutario
County
Justice Court
Condado
Juzgado de Paz
Probate Court
Juzgado Sucesorio
pg.
1 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
Dre-~
1. Your Information / Su Informaci6n
> My full legal name is / Mi nombre legal completo,es
«
VE
First Middle Last / Nombre de Pila Segundo Nombre. — Apellido
My date of a: is / Mi oS de nacimiento es
re {27 | LA
Month’ Day * Year Mes Dia Afio
My address is / Mi direccién es
Home / Domicilio 74 lo ‘Fev eA 204
g Postal
/ Direccién
Mailin ¢ sWeSIOK \y [ y 1150
My phone number / Mi numero telefénico BOR q 43 2260
My email | check often / Mi correo electrénico que reviso con frecuencia
Mice. Martinez. 48 © Gmail cam
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pg. 2 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
2. About My Dependents / Mis Dependientes
“The people who depend on me financially are listed below.” Use initials only for
children under 18. If needed, attach a separate piece of paper to list more
dependents.
“Las personas a continuacién dependen econdmicamente de mi.” Use iniciales para
los menores de 18 ajios y, si és necesario, anexe una hoja por separado para
enumerar a todos sus dependientes.
Name Age Relationship to me
Nombre Edad Parentesco Conmigo
EC \ Doughe™
Ag \ Davie
RB \ TON T
Som
3. Are you represented by Legal Aid? zEsta siendo representado por alguna
entidad de asistencia legal?
Check only one box. Seleccione solo una casilla.
CD 1am being represented in this case for free by an attorney who works for a legal
aid provider or who received my case through a legal aid provider. | have attached
the certificate the legal aid provider gave me as “Exhibit: Legal Aid Certificate.”
Me. esta representando gratuitamente un abogado que trabaja para una entidad
de asistencia legal o que recibié mi caso de una entidad de asistencia legal. El
certificado que la entidad de asistencia legal me entreg6 lo adjunto bajo el titulo,
“Anexo: Certificado de Asistencia Legal.”
or/o
1 am not represented by legal aid.
No me esta representando ninguna entidad de asistencia legal.
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—_
Approved by.the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
4. Public Benefits / Beneficios de Asistencia Publica
> Do you or any of your dependents receive public benefits?
éRecibe usted o sus dependientes beneficios de asistencia publica?
W Yes / Si O No/No
> Ifyou answered yes, check all that apply and attach proof to this form, such as
a copy of an eligibility form or check.
Si respondié con un Si, marque todas las casillas que apliquen y adjunte a
este formulario comprobantes, tales como una copia de la carta autorizando
que reciba estos beneficios o una copia del cheque que recibe.
‘fd Food stamps/SNAP O TANF
Cupones de comida/SNAP
¥ Medicaid oO CHIP
oO SSI/SSDI oO Wwic
Lifeline Public Housing or Section 8 Housing
Asistencia de Vivienda / Programa de
Vivienda bajo Seccién 8
Low-Income Home Energy Oo Community Care via HHS
Assistance Ayuda Comunitaria bajo HHS
Asistencia con Energia
Eléctrica
LIS in Medicare (“Extra Help”) oO Needs-based VA Pension
Subsidio Adicional de Medicare Pension para Veteranos de Guerra en
bajo el Programa LIS funcién a necesidades
Child Care Assistance under Oo County Assistance, County Health
Child Care and Development Care, or General Assistance (GA)
Block Grant Asistencia del Condado, Asistencia
Asistencia con Guarderia bajo Médica de! Condado, o Asistencia
el Programa CCDBG General (GA)
Other / Otros beneficios Oo Other / Otros beneficios
pg. 4 of12
=—
Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
5. What are your monthly income sources? ¢Cuales son sus fuentes de
ingresos mensuales?
> My take-home pay is $. D in monthly wages.
Mi pago neto es $ en sueldo mensual.
> Iwork as a Doar title) for_ CL Re (your
employer).
Yo trabajo como (titulo de su puesto) para
_(compaiiia ojefe).
> $ oO is my total monthly income / son mis ingresos totales al mes.
These are my income sources. Estas son mis fuentes de ingresos.
> $. @ in unemployment / en beneficios de desempleo.
| have been unemployed since Oct 0 (20 aiite).
He estado desempleado desde (indique fecha).
$ QO in public benefits / en beneficios de Asistencia Publica.
$ 2B : from people in my household other than my spouse / de
ingresos de otras personas en mi hogar que no son de mi conyuge.
$ D from retirement or pension / de jubilacion o pensi6n.
$ D from tips or bonus / de propinas o bonos.
$ Oo from disability / de discapacidad.
$ D from worker’s comp / de compensacion al trabajador.
3_ 2 / de seguro social.
from social security =
pg. 5 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
$ D from military housing / de vivienda militar.
$ D from dividends, interest, or royalties / de dividendos,
intereses, o regalias.
$ D from child or spousal support / de manutencién de
menores 0 manutenci6n conyugal recibida.
Answer only if your spouse is not your opponent. Responda tan sdlo si su i
ccényuge no es parte contraria en esta causa legal.$ from
my spouse’s income / de ingresos de mi cényuge.
$ gv 5 from other jobs/sources of income / de ofros trabajos/
fuentes de ingresos.
Describe / describa:
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pg. 6 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
6. What is the value of your assets or property? ¢Cual es el valor de sus bienes
© propiedades?
My property includes: Value / Valor
Mis bienes incluyen: The value is the amount the item would sell
for less the amount you still owe on it, if
anything.
El valor de sus bienes es la cantidad por Ja
que la propiedad o pertenencia se
venderia, menos el monto que aun se
adeuda, si lo hubiera.
Cash
Dinero en efectivo
Bank accounts, other financial assets
$
o
Cuentas bancarias, otros bienes financieros
Cars and boats (make and year)
Automoviles, lanchas (modelo y afio)
$ LF
$
one $
Other property like jewelry, stocks, land, a second house. (Do not list your
homestead.)
Otros bienes como joyas, acciones, terrenos, una segunda casa. (No indique su
hogar familiar.)
s {tr
$
$
baw
Total Value of Property
Valor Total de Sus Bienes $
pg. 7 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
8. Are there debts or other facts explaining your financial situation?
éHay deudas u otros factores que expliquen su situacién econémica?
My debts include (list debt and amount owed):
les:
Mis duedas incluyen (indique deuda y la cantidad que debe):
$
$
$
$
$
If you want the court to consider other facts, such as unusual medical expenses,
family emergencies, etc., attach another page to: this form labeled “Exhibit: Additional
Supporting Facts.”
Si usted desea que el tribunal considere otros:factores, tales como gastos médicos
excepcionales, emergencias familiares, etc:, adjunte al formulario otra hoja con esta
| informaci6n y bajo el titulo; “Anexo: Informacion Adicional de Apoyo.”
L
9. Ability to Pay Court Costs. Declaracién Sobre su Habilidad de
Pagar Costas de Tribunal :
Check only one box. Seleccione tan solo una casilla.
yw cannot afford to pay court costs. No puedo pagar las costas de tribunal.
0 | cannot furnish an appeal bond or-pay a cash deposit to appeal a justice court
decision, and | cannot afford to pay court costs.
No puedo aportar una fianza de apelacién ni pagar un depdsito en efectivo
para apelar la decisi6n judicial de un magistrado; y no puedo pagar costas de
tribunal.
.
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pg. 9 of 12 Approved by thé. Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
10. Declaration/Affidavit. Declaraci6n Escrita Bajo Juramento.
Fill out only one box. If you fill out the Declaration, you:will not need to sign the form
in front of a notary public. If you do.not-want to list youraddress for privacy or safety
concerns, take the form and photo identification,-and fill out the Affidavit box in front of
a notary public.
Llene tan solo una opcion. Si usted llena la Declaracion, no necesitara firmar el
formulario ante un notario. Si usted no quiere que aparezca su domicilio en el
documento para conservar su privacidad 0 por motivos de su seguridad, lleve el
formulario y una identificacién con fotografia -y.llene-la seccién de la Declaracion
Escrita Bajo Juramento ante un Notario.
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Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
pg. 10 of 12 +
Option 1 / Opcién 1
Declaration: | declare under penalty of perjury that the foregoing is true
and correct.
Declaracion: Yo declaro bajo pena de perjurio que la informacion a
continuacién es correcta y verdadera
> My name is / Mi nombre es
Miceia nau Mucise
> My date of birth is / Mi fecha de nacimiento és
BD) 1 i998
> My address is / Mi domicilio es.
“110 Ferry “RA “Nght 209 1 Galuertn WTS
Street, city, zip, county
Calle y numero, ciudad, estado, cédigo postal, pais
be Fi
NO, vt
wey
Baber OY)
> ~paiaeiens Wales
Date (month, day, year)
Fecha (mes, dia, afio)
Gaal
County, state
Wy
Condado, estado
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Docket No. 22-9090
pg. 11 of12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc.
Option 2 / Opcién 2
Affidavit: | swear under penalty of perjury that the foregoing is true and
correct.
Declaracién Escrita Bajo Juramento: Yo juro bajo pena de perjurio,
que lo que precede es correcto y verdadero
You fill out this section.
Usted llena esta seccion.
Aa, ac alan —Weamer
en?
Your printéd name
Su nombre en le’ olde
OS Ni peupoe.
° rss gnature
fou
The notary fills out this section
EI Notario llena esta seccion.
Subscribed before me this day of
Juramentado y suscrito ante mi el dia de hoy del mes de
, 20,
NOTARY
NOTARIO
Ln
Docket No. 22-9080
pg. 12 of 12 Approved by thé Supreme Court of Texas in Misc.
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N8I PETE M V 21 2p, WU PAtVEg. THE p N cK NOTICE: THIS DOCUMENT CONTAINS SENSITIVE DATA be AVISO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACION CONFIDENCIAL Sr Statement of Inability to Afford Payment of Court Costs or an Appeal Bond Declaracion sobre Incapacidad de Pago de Costas de Tribunal_.o de una Fianza de Apelacién Cause Number Numero de Caso The Clerk's office will fill in the Cause Number when you file this form. El Secretario del Tribunal anotara el Numero de Caso cuando usted presente este formulario. Mice Bocabamn-therchee WO listed at the top left of the petition here. Corey Carounty7 Copie aqui la informaci6én ubicada. en la parte superior izquierda del escrito de la demanda Copy information listed at the top right of the petition here. Copié aqui la informacién ubicada en la parte superior derecha del escrito de la L demanda: 0 District Court Tribunal de Distrito Court Number O County Court Na ro del Tribunal Tribunal del Condado Aa Westen O County Court at Law t Texas nl ribunal Estatutario County Justice Court Condado Juzgado de Paz Probate Court Juzgado Sucesorio pg. 1 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 Dre-~ 1. Your Information / Su Informaci6n > My full legal name is / Mi nombre legal completo,es « VE First Middle Last / Nombre de Pila Segundo Nombre. — Apellido My date of a: is / Mi oS de nacimiento es re {27 | LA Month’ Day * Year Mes Dia Afio My address is / Mi direccién es Home / Domicilio 74 lo ‘Fev eA 204 g Postal / Direccién Mailin ¢ sWeSIOK \y [ y 1150 My phone number / Mi numero telefénico BOR q 43 2260 My email | check often / Mi correo electrénico que reviso con frecuencia Mice. Martinez. 48 © Gmail cam Go to next page Pase a la siguiente pagina pg. 2 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 2. About My Dependents / Mis Dependientes “The people who depend on me financially are listed below.” Use initials only for children under 18. If needed, attach a separate piece of paper to list more dependents. “Las personas a continuacién dependen econdmicamente de mi.” Use iniciales para los menores de 18 ajios y, si és necesario, anexe una hoja por separado para enumerar a todos sus dependientes. Name Age Relationship to me Nombre Edad Parentesco Conmigo EC \ Doughe™ Ag \ Davie RB \ TON T Som 3. Are you represented by Legal Aid? zEsta siendo representado por alguna entidad de asistencia legal? Check only one box. Seleccione solo una casilla. CD 1am being represented in this case for free by an attorney who works for a legal aid provider or who received my case through a legal aid provider. | have attached the certificate the legal aid provider gave me as “Exhibit: Legal Aid Certificate.” Me. esta representando gratuitamente un abogado que trabaja para una entidad de asistencia legal o que recibié mi caso de una entidad de asistencia legal. El certificado que la entidad de asistencia legal me entreg6 lo adjunto bajo el titulo, “Anexo: Certificado de Asistencia Legal.” or/o 1 am not represented by legal aid. No me esta representando ninguna entidad de asistencia legal. pg. 3 of 12 —_ Approved by.the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 4. Public Benefits / Beneficios de Asistencia Publica > Do you or any of your dependents receive public benefits? éRecibe usted o sus dependientes beneficios de asistencia publica? W Yes / Si O No/No > Ifyou answered yes, check all that apply and attach proof to this form, such as a copy of an eligibility form or check. Si respondié con un Si, marque todas las casillas que apliquen y adjunte a este formulario comprobantes, tales como una copia de la carta autorizando que reciba estos beneficios o una copia del cheque que recibe. ‘fd Food stamps/SNAP O TANF Cupones de comida/SNAP ¥ Medicaid oO CHIP oO SSI/SSDI oO Wwic Lifeline Public Housing or Section 8 Housing Asistencia de Vivienda / Programa de Vivienda bajo Seccién 8 Low-Income Home Energy Oo Community Care via HHS Assistance Ayuda Comunitaria bajo HHS Asistencia con Energia Eléctrica LIS in Medicare (“Extra Help”) oO Needs-based VA Pension Subsidio Adicional de Medicare Pension para Veteranos de Guerra en bajo el Programa LIS funcién a necesidades Child Care Assistance under Oo County Assistance, County Health Child Care and Development Care, or General Assistance (GA) Block Grant Asistencia del Condado, Asistencia Asistencia con Guarderia bajo Médica de! Condado, o Asistencia el Programa CCDBG General (GA) Other / Otros beneficios Oo Other / Otros beneficios pg. 4 of12 =— Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 5. What are your monthly income sources? ¢Cuales son sus fuentes de ingresos mensuales? > My take-home pay is $. D in monthly wages. Mi pago neto es $ en sueldo mensual. > Iwork as a Doar title) for_ CL Re (your employer). Yo trabajo como (titulo de su puesto) para _(compaiiia ojefe). > $ oO is my total monthly income / son mis ingresos totales al mes. These are my income sources. Estas son mis fuentes de ingresos. > $. @ in unemployment / en beneficios de desempleo. | have been unemployed since Oct 0 (20 aiite). He estado desempleado desde (indique fecha). $ QO in public benefits / en beneficios de Asistencia Publica. $ 2B : from people in my household other than my spouse / de ingresos de otras personas en mi hogar que no son de mi conyuge. $ D from retirement or pension / de jubilacion o pensi6n. $ D from tips or bonus / de propinas o bonos. $ Oo from disability / de discapacidad. $ D from worker’s comp / de compensacion al trabajador. 3_ 2 / de seguro social. from social security = pg. 5 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 $ D from military housing / de vivienda militar. $ D from dividends, interest, or royalties / de dividendos, intereses, o regalias. $ D from child or spousal support / de manutencién de menores 0 manutenci6n conyugal recibida. Answer only if your spouse is not your opponent. Responda tan sdlo si su i ccényuge no es parte contraria en esta causa legal.$ from my spouse’s income / de ingresos de mi cényuge. $ gv 5 from other jobs/sources of income / de ofros trabajos/ fuentes de ingresos. Describe / describa: Go to next page Pase a la siguiente pagina pg. 6 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 6. What is the value of your assets or property? ¢Cual es el valor de sus bienes © propiedades? My property includes: Value / Valor Mis bienes incluyen: The value is the amount the item would sell for less the amount you still owe on it, if anything. El valor de sus bienes es la cantidad por Ja que la propiedad o pertenencia se venderia, menos el monto que aun se adeuda, si lo hubiera. Cash Dinero en efectivo Bank accounts, other financial assets $ o Cuentas bancarias, otros bienes financieros Cars and boats (make and year) Automoviles, lanchas (modelo y afio) $ LF $ one $ Other property like jewelry, stocks, land, a second house. (Do not list your homestead.) Otros bienes como joyas, acciones, terrenos, una segunda casa. (No indique su hogar familiar.) s {tr $ $ baw Total Value of Property Valor Total de Sus Bienes $ pg. 7 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 8. Are there debts or other facts explaining your financial situation? éHay deudas u otros factores que expliquen su situacién econémica? My debts include (list debt and amount owed): les: Mis duedas incluyen (indique deuda y la cantidad que debe): $ $ $ $ $ If you want the court to consider other facts, such as unusual medical expenses, family emergencies, etc., attach another page to: this form labeled “Exhibit: Additional Supporting Facts.” Si usted desea que el tribunal considere otros:factores, tales como gastos médicos excepcionales, emergencias familiares, etc:, adjunte al formulario otra hoja con esta | informaci6n y bajo el titulo; “Anexo: Informacion Adicional de Apoyo.” L 9. Ability to Pay Court Costs. Declaracién Sobre su Habilidad de Pagar Costas de Tribunal : Check only one box. Seleccione tan solo una casilla. yw cannot afford to pay court costs. No puedo pagar las costas de tribunal. 0 | cannot furnish an appeal bond or-pay a cash deposit to appeal a justice court decision, and | cannot afford to pay court costs. No puedo aportar una fianza de apelacién ni pagar un depdsito en efectivo para apelar la decisi6n judicial de un magistrado; y no puedo pagar costas de tribunal. . Go to next page Pase ala siguiente pagina pg. 9 of 12 Approved by thé. Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 10. Declaration/Affidavit. Declaraci6n Escrita Bajo Juramento. Fill out only one box. If you fill out the Declaration, you:will not need to sign the form in front of a notary public. If you do.not-want to list youraddress for privacy or safety concerns, take the form and photo identification,-and fill out the Affidavit box in front of a notary public. Llene tan solo una opcion. Si usted llena la Declaracion, no necesitara firmar el formulario ante un notario. Si usted no quiere que aparezca su domicilio en el documento para conservar su privacidad 0 por motivos de su seguridad, lleve el formulario y una identificacién con fotografia -y.llene-la seccién de la Declaracion Escrita Bajo Juramento ante un Notario. Go to next page Pase a la siguiente pagina Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 pg. 10 of 12 + Option 1 / Opcién 1 Declaration: | declare under penalty of perjury that the foregoing is true and correct. Declaracion: Yo declaro bajo pena de perjurio que la informacion a continuacién es correcta y verdadera > My name is / Mi nombre es Miceia nau Mucise > My date of birth is / Mi fecha de nacimiento és BD) 1 i998 > My address is / Mi domicilio es. “110 Ferry “RA “Nght 209 1 Galuertn WTS Street, city, zip, county Calle y numero, ciudad, estado, cédigo postal, pais be Fi NO, vt wey Baber OY) > ~paiaeiens Wales Date (month, day, year) Fecha (mes, dia, afio) Gaal County, state Wy Condado, estado Go to next page =) Pase a la siguiente pagina Docket No. 22-9090 pg. 11 of12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Option 2 / Opcién 2 Affidavit: | swear under penalty of perjury that the foregoing is true and correct. Declaracién Escrita Bajo Juramento: Yo juro bajo pena de perjurio, que lo que precede es correcto y verdadero You fill out this section. Usted llena esta seccion. Aa, ac alan —Weamer en? Your printéd name Su nombre en le’ olde OS Ni peupoe. ° rss gnature fou The notary fills out this section EI Notario llena esta seccion. Subscribed before me this day of Juramentado y suscrito ante mi el dia de hoy del mes de , 20, NOTARY NOTARIO Ln Docket No. 22-9080 pg. 12 of 12 Approved by thé Supreme Court of Texas in Misc.