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AVISO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACION
CONFIDENCIAL
c-2a- osesscs\-R
Statement of Inability to Afford Payment
of Court Costs or an Appeal Bond
Declaracion sobre Incapacidad de Pago de Costas
de Tribunal o de una Fianza de Apelacién
Cause Number
Ndmero de Caso
JPC-23-03682-12
The Clerk’s office will fill in the Cause Number when you file this form
El Secretario del Tribunal anotara el Numero de Caso cuando usted presente este
formulario.
DERRILL HUMPHREY Copy information listed at the top left of
Vv. the petition here
Copie aqui la informacién ubicada en la
RITCHIE HUMPHREY parte superior izquierda del escrito de la
demanda.
Copy information listed at the top right of the petition here
Copie aqui la informacién ubicada en la parte superior derecha del escrito de la demanda.
ODistrict Court
JP 1-2 Tribunal de Distrito
Court Number CCounty Court
Ndamero del Tribunal Tribunal del Condado
OCounty Court at Law
DALLAS Texas Tribunal Estatutario
County Justice Court
Condado Juzgado de Paz
OProbate Court
Juzgado Sucesorio
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1. Your Information
Su Informacion
> My full legal name is
Mi nombre legal completo es
RITCHIE RENALD HUMPHREY
First Middle Last
Nombre de Pila Segundo Nombre Apellido
My date of birth is (Month/Day/Year) 01-16-1957
Mi fecha de nacimiento es (Mes/Dia/Afio)
My address is
Mi direccién es
Home 2310 BERWICK AVENUE, DALLAS, TEXAS 75203
Domicilio
Mailing
Direccién Postal
My phone number 469-837-3571
Mi namero telefénico
My email that | check often RITCHIEHUMPHREY59@GMAIL.COM
Mi correo electrénico que reviso con frecuencia
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2. About My Dependents
Mis Dependientes
“The people who depend on me financially are listed below.” Use initials only for
children under 18. If needed, attach a separate piece of paper to list more
dependents.
“Las personas a continuacién dependen econémicamente de mi.” Use iniciales
para los menores de 18 afios y, si es necesario, anexe una hoja por separado para
enumerar a todos sus dependientes.
Name Age Relationship to me
Nombre Edad Parentesco Conmigo
3. Are you represented by Legal Aid?
¢Esta siendo representado por alguna entidad de asistencia legal?
Check only one box. Seleccione solo una casilla.
0 | am being represented in this case for free by an attorney who works for a legal
aid provider or who received my case through a legal aid provider. | have attached
the certificate the legal aid provider gave me as “Exhibit: Legal Aid Certificate.”
Me esta representando gratuitamente un abogado que trabaja para una entidad
de asistencia legal o que recibié mi caso de una entidad de asistencia legal. El
certificado que la entidad de asistencia legal me entrego lo adjunto bajo el titulo,
“Anexo: Certificado de Asistencia Legal.”
or/o
OC | am not represented by legal aid.
No me esta representando ninguna entidad de asistencia legal.
or/o
{ | asked a legal aid provider to represent me, and the provider determined that | am
financially eligible for representation, but the provider could not take my case. | have
attached the certificate the legal aid provider gave me as “Exhibit: Legal Aid Certificate.”
Le pedi a un proveedor de asistencia legal que me representara, y el proveedor
determino que soy financieramente elegible para representacién, pero el proveedor no
pudo tomar mi caso. El certificado que la entidad de asistencia legal me entregé lo
mp
adjunto bajo el titulo, “Anexo: Certificado de Asistencia Legal.”
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4. Public Benefits
Beneficios de Asistencia Publica
> Do you or any of your dependents receive public benefits?
¢éRecibe usted o sus dependientes beneficios de asistencia publica?
O Yes
/ Si 0 No/No
> If you answered yes, check all that apply and attach proof to this form, such as a
copy of an eligibility form or check.
Si respondié con un Si, marque todas las casillas que apliquen y adjunte a este
formulario comprobantes, tales como una copia de la carta autorizando que reciba
estos beneficios o una copia del cheque que recibe.
CFood stamps/SNAP OTANF
Cupones de comida/SNAP
OMedicaid OCHIP
OSSsI/SSDI OWwICc
OLifeline OPublic Housing or Section 8 Housing
Asistencia de Vivienda / Programa de
Vivienda bajo Seccién 8
ClLow-Income Home Energy CiCommunity Care via HHS
Assistance Ayuda Comunitaria bajo HHS
Asistencia con Energia
Eléctrica
OLIS in Medicare (“Extra Help”) CiNeeds-based VA Pension
Subsidio Adicional de Medicare Pensi6n para Veteranos de Guerra en
bajo el Programa LIS funcion a necesidades
OChild Care Assistance under OCounty Assistance, County Health
Child Care and Development Care, or General Assistance (GA)
Block Grant Asistencia del Condado, Asistencia
Asistencia con Guarderia bajo Médica del Condado, o Asistencia
el Programa CCDBG General (GA)
OOther / Otros beneficios OOther / Otros beneficios
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=
5. What are your monthly income sources?
~Cuales son sus fuentes de ingresos mensuales?
> My take-home pay is $. in monthly wages.
Mi pago neto es $ en sueldo mensual.
> Iworkasa (your job title) for (your
employer).
Yo trabajo como (titulo de su puesto) para
(compafiia o jefe).
> $ is my total monthly income.
son mis ingresos totales al mes.
These are my income sources.
Estas son mis fuentes de ingresos.
>$ in unemployment.
en beneficios de desempleo.
| have been unemployed since (date).
He estado desempleado desde (indique fecha).
$ in public benefits.
en beneficios de Asistencia Publica.
from people in my household other than my spouse.
de ingresos de otras personas en mi hogar que no son de mi cényuge
from retirement or pension.
de jubilacién o pension.
from tips or bonus.
de propinas o bonos.
from disability.
de discapacidad.
from worker's compensation.
de compensacién al trabajador.
rp
from social security.
de seguro social.
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oomeen i acenaecaeanawsameemeecaacencaser fee e shee Sen eae eascsesassscenesnnanean
> $ from military housing.
de vivienda militar.
> $ from dividends, interest, or royalties.
de dividendos, intereses, o regalias.
> $ from child or spousal support received.
de manutencién de menores o manutencién conyugal recibida
> Answer only if your spouse is not your opponent in this legal case.
Responda tan sdlo si su conyuge no es parte contraria en esta causa legal.
from my spouse’s income
de ingresos de mi cényuge.
> $ from other jobs / sources of income.
de otros trabajos / fuentes de ingresos.
Describe:
Describa:
nen
eerie siemnnineis cranieniicsinstinainntitananabinansecasaisececeeenieeeeeeeaseeseweaeel
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6. What is the value of your assets or property?
~€Cual es el valor de sus bienes o propiedades?
: My property includes: Value / Valor
Mis bienes incluyen:
The value is the amount the item would
sell for less the amount you still owe on
it, if anything.
El valor de sus bienes es la cantidad por
la que la propiedad o pertenencia se
venderia, menos el monto que aun se
adeuda, si lo hubiera.
> Cash
Dinero en efectivo
‘> Bank accounts, other financial assets.
Cuentas bancarias, otros bienes financieros.
i
y
Automéviles y lanchas (modelo y ano)
er property like jewelry, stocks, lan , a second house. ( 0 not list your
homestead.)
Otros bienes como joyas, acciones, terrenos, una segunda casa. (No indique
su hogar familiar.)
pt
Valor Total de Sus Bienes
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7. What are your monthly expenses that are not deducted from your paycheck?
~éCuadles son sus gastos mensuales que no son descontados de su cheque de
sueldo?
My monthly expenses are: Amount
Mis gastos mensuales son Cantidad
> Rent/house payments; mai ntenance
Alquilerfhipoteca; mantenimiento de casa
00d ani jousehold supplies
Alimentos y articulos para el hogar
> Uti ies and telephone
teléf
ndry
Ropa y lavado de ropa
> Medical and dental expenses
Gastos médicos y dentales
> Insurance (life, health, auto, etc.)
Seguros (de vida, médico, de automévil etc.)
Escuelas y guarderias
> Transportation, auto repair, gas
Transportaci6n, reparaciones de automoviles, gasolina
> Child/Spousal support
Manutencién a Menores/Manutencién Conyugal
} Debt payments to (list):
Pagos por deudas hechas a (indiquelos):
g y
Sueldo retenido por orden judicia
i
> Other expenses (list
Otros gastos (indiquelos).
Total Monthly Expenses
Gastos Totales Mensuales
Page
8. Are there debts or other facts explaining your financial situation?
¢Hay deudas u otros factores que expliquen su situaci6n econdémica?
My debts include (list debt and amount owed):
Mis deudas incluyen (indique deuda y la cantidad que debe):
$
If you want the court to consider other facts, such as unusual medical expenses,
family emergencies, etc., attach another page to this form labeled “Exhibit: Additional
Supporting Facts.”
Si usted desea que el tribunal considere otros factores, tales como gastos médicos
excepcionales, emergencias familiares, etc., adjunte al formulario otra hoja con esta
informacion y bajo el titulo, “Anexo: Informacién Adicional de Apoyo.”
rs
19 Ability to Pay Court Costs.
Declaracién sobre su Habilidad de Pagar Costas de Tribunal
Check only one box. Seleccione tan solo una casilla.
O | cannot afford to pay court costs.
No puedo pagar las costas de tribunal.
{4 | cannot furnish an appeal bond or pay a cash deposit to appeal a justice court
decision, and | cannot afford to pay court costs.
No puedo aportar una fianza de apelacion ni pagar un depésito en efectivo para
apelar la decision judicial de un magistrado, y no puedo pagar costas de tribunal.
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bn rite notte he tse Sa boos ne SS esse eae enim earcn Si eeaem cea eieaweenweLeaweeteonnee ene
10.Declaration / Affidavit.
Declaracion / Declaracion Escrita Bajo Juramento.
Fill out only one box. If you fill out the Declaration, you will not need to sign the form
in front of a notary public. If you do not want to list your address for privacy or safety
concerns, take the form and photo identification, and fill out the Affidavit box in front
of a notary public.
Llene tan solo una opcién. Si usted Ilena la Declaracién, no necesitara firmar el
formulario ante un notario. Si usted no quiere que aparezca su domicilio en el
documento para conservar su privacidad o por motivos de su seguridad, lleve el
formulario y una identificacién con fotografia y llene la seccién de la Declaracién
Escrita Bajo Juramento ante un Notario.
ecieceriecia cin seiceicciieeieweneatiansewciemateancece
ee cseeinoen ccmeemeaa ermine sal
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ann ene nn nn en enn ene ne nnnn: ea nnenennnn: wennenee eS eS eee eee a a aaa
Option 1
Opcion 1
Declaration: | declare under penalty of perjury that the foregoing is true and
correct
Declaraci6n: Yo declaro bajo pena de perjurio que la informacién que
precede es correcta y verdadera
> My name is RITCHIE RENALD HUMPHREY
Mi nombre es
My date of birth is 01 16 1 1957
Mi fecha de nacimiento es
My address is
Mi domicilio es
2310 BERWICK AVENUE, DALLAS, TEXAS 75203
Street, city, zip code, country
Calle y numero, ciudad, estado, c ore f
Signature
Firma
Abs) Your Printed Name “*“**DO NOT USE™**
Su nombre en letra de molde
**"DO NOT USE*****
> Your signature
Su firma
The notary fills out this section.
EI Notario llena esta seccion.
***"DO NOT USE*****
>
Subscribed before me this day of
Juramentado y suscrito ante mi el dia de hoy del mes de
,20
NOTARY
NOTARIO |
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NOTICE: THIS DOCUMENT CONTAINS SENSITIVE DATA AVISO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACION CONFIDENCIAL c-2a- osesscs\-R Statement of Inability to Afford Payment of Court Costs or an Appeal Bond Declaracion sobre Incapacidad de Pago de Costas de Tribunal o de una Fianza de Apelacién Cause Number Ndmero de Caso JPC-23-03682-12 The Clerk’s office will fill in the Cause Number when you file this form El Secretario del Tribunal anotara el Numero de Caso cuando usted presente este formulario. DERRILL HUMPHREY Copy information listed at the top left of Vv. the petition here Copie aqui la informacién ubicada en la RITCHIE HUMPHREY parte superior izquierda del escrito de la demanda. Copy information listed at the top right of the petition here Copie aqui la informacién ubicada en la parte superior derecha del escrito de la demanda. ODistrict Court JP 1-2 Tribunal de Distrito Court Number CCounty Court Ndamero del Tribunal Tribunal del Condado OCounty Court at Law DALLAS Texas Tribunal Estatutario County Justice Court Condado Juzgado de Paz OProbate Court Juzgado Sucesorio Page 1 of 12 1. Your Information Su Informacion > My full legal name is Mi nombre legal completo es RITCHIE RENALD HUMPHREY First Middle Last Nombre de Pila Segundo Nombre Apellido My date of birth is (Month/Day/Year) 01-16-1957 Mi fecha de nacimiento es (Mes/Dia/Afio) My address is Mi direccién es Home 2310 BERWICK AVENUE, DALLAS, TEXAS 75203 Domicilio Mailing Direccién Postal My phone number 469-837-3571 Mi namero telefénico My email that | check often RITCHIEHUMPHREY59@GMAIL.COM Mi correo electrénico que reviso con frecuencia Go to next page Pase a la siguiente pagina Page 2 of 12 2. About My Dependents Mis Dependientes “The people who depend on me financially are listed below.” Use initials only for children under 18. If needed, attach a separate piece of paper to list more dependents. “Las personas a continuacién dependen econémicamente de mi.” Use iniciales para los menores de 18 afios y, si es necesario, anexe una hoja por separado para enumerar a todos sus dependientes. Name Age Relationship to me Nombre Edad Parentesco Conmigo 3. Are you represented by Legal Aid? ¢Esta siendo representado por alguna entidad de asistencia legal? Check only one box. Seleccione solo una casilla. 0 | am being represented in this case for free by an attorney who works for a legal aid provider or who received my case through a legal aid provider. | have attached the certificate the legal aid provider gave me as “Exhibit: Legal Aid Certificate.” Me esta representando gratuitamente un abogado que trabaja para una entidad de asistencia legal o que recibié mi caso de una entidad de asistencia legal. El certificado que la entidad de asistencia legal me entrego lo adjunto bajo el titulo, “Anexo: Certificado de Asistencia Legal.” or/o OC | am not represented by legal aid. No me esta representando ninguna entidad de asistencia legal. or/o { | asked a legal aid provider to represent me, and the provider determined that | am financially eligible for representation, but the provider could not take my case. | have attached the certificate the legal aid provider gave me as “Exhibit: Legal Aid Certificate.” Le pedi a un proveedor de asistencia legal que me representara, y el proveedor determino que soy financieramente elegible para representacién, pero el proveedor no pudo tomar mi caso. El certificado que la entidad de asistencia legal me entregé lo mp adjunto bajo el titulo, “Anexo: Certificado de Asistencia Legal.” Page 3 of12 4. Public Benefits Beneficios de Asistencia Publica > Do you or any of your dependents receive public benefits? ¢éRecibe usted o sus dependientes beneficios de asistencia publica? O Yes / Si 0 No/No > If you answered yes, check all that apply and attach proof to this form, such as a copy of an eligibility form or check. Si respondié con un Si, marque todas las casillas que apliquen y adjunte a este formulario comprobantes, tales como una copia de la carta autorizando que reciba estos beneficios o una copia del cheque que recibe. CFood stamps/SNAP OTANF Cupones de comida/SNAP OMedicaid OCHIP OSSsI/SSDI OWwICc OLifeline OPublic Housing or Section 8 Housing Asistencia de Vivienda / Programa de Vivienda bajo Seccién 8 ClLow-Income Home Energy CiCommunity Care via HHS Assistance Ayuda Comunitaria bajo HHS Asistencia con Energia Eléctrica OLIS in Medicare (“Extra Help”) CiNeeds-based VA Pension Subsidio Adicional de Medicare Pensi6n para Veteranos de Guerra en bajo el Programa LIS funcion a necesidades OChild Care Assistance under OCounty Assistance, County Health Child Care and Development Care, or General Assistance (GA) Block Grant Asistencia del Condado, Asistencia Asistencia con Guarderia bajo Médica del Condado, o Asistencia el Programa CCDBG General (GA) OOther / Otros beneficios OOther / Otros beneficios Page 4 of 12 = 5. What are your monthly income sources? ~Cuales son sus fuentes de ingresos mensuales? > My take-home pay is $. in monthly wages. Mi pago neto es $ en sueldo mensual. > Iworkasa (your job title) for (your employer). Yo trabajo como (titulo de su puesto) para (compafiia o jefe). > $ is my total monthly income. son mis ingresos totales al mes. These are my income sources. Estas son mis fuentes de ingresos. >$ in unemployment. en beneficios de desempleo. | have been unemployed since (date). He estado desempleado desde (indique fecha). $ in public benefits. en beneficios de Asistencia Publica. from people in my household other than my spouse. de ingresos de otras personas en mi hogar que no son de mi cényuge from retirement or pension. de jubilacién o pension. from tips or bonus. de propinas o bonos. from disability. de discapacidad. from worker's compensation. de compensacién al trabajador. rp from social security. de seguro social. Page 5 of 12 oomeen i acenaecaeanawsameemeecaacencaser fee e shee Sen eae eascsesassscenesnnanean > $ from military housing. de vivienda militar. > $ from dividends, interest, or royalties. de dividendos, intereses, o regalias. > $ from child or spousal support received. de manutencién de menores o manutencién conyugal recibida > Answer only if your spouse is not your opponent in this legal case. Responda tan sdlo si su conyuge no es parte contraria en esta causa legal. from my spouse’s income de ingresos de mi cényuge. > $ from other jobs / sources of income. de otros trabajos / fuentes de ingresos. Describe: Describa: nen eerie siemnnineis cranieniicsinstinainntitananabinansecasaisececeeenieeeeeeeaseeseweaeel Go to next page Pase a la siguiente pagina Page 6 of 12 6. What is the value of your assets or property? ~€Cual es el valor de sus bienes o propiedades? : My property includes: Value / Valor Mis bienes incluyen: The value is the amount the item would sell for less the amount you still owe on it, if anything. El valor de sus bienes es la cantidad por la que la propiedad o pertenencia se venderia, menos el monto que aun se adeuda, si lo hubiera. > Cash Dinero en efectivo ‘> Bank accounts, other financial assets. Cuentas bancarias, otros bienes financieros. i y Automéviles y lanchas (modelo y ano) er property like jewelry, stocks, lan , a second house. ( 0 not list your homestead.) Otros bienes como joyas, acciones, terrenos, una segunda casa. (No indique su hogar familiar.) pt Valor Total de Sus Bienes Page 7 of 12 7. What are your monthly expenses that are not deducted from your paycheck? ~éCuadles son sus gastos mensuales que no son descontados de su cheque de sueldo? My monthly expenses are: Amount Mis gastos mensuales son Cantidad > Rent/house payments; mai ntenance Alquilerfhipoteca; mantenimiento de casa 00d ani jousehold supplies Alimentos y articulos para el hogar > Uti ies and telephone teléf ndry Ropa y lavado de ropa > Medical and dental expenses Gastos médicos y dentales > Insurance (life, health, auto, etc.) Seguros (de vida, médico, de automévil etc.) Escuelas y guarderias > Transportation, auto repair, gas Transportaci6n, reparaciones de automoviles, gasolina > Child/Spousal support Manutencién a Menores/Manutencién Conyugal } Debt payments to (list): Pagos por deudas hechas a (indiquelos): g y Sueldo retenido por orden judicia i > Other expenses (list Otros gastos (indiquelos). Total Monthly Expenses Gastos Totales Mensuales Page 8. Are there debts or other facts explaining your financial situation? ¢Hay deudas u otros factores que expliquen su situaci6n econdémica? My debts include (list debt and amount owed): Mis deudas incluyen (indique deuda y la cantidad que debe): $ If you want the court to consider other facts, such as unusual medical expenses, family emergencies, etc., attach another page to this form labeled “Exhibit: Additional Supporting Facts.” Si usted desea que el tribunal considere otros factores, tales como gastos médicos excepcionales, emergencias familiares, etc., adjunte al formulario otra hoja con esta informacion y bajo el titulo, “Anexo: Informacién Adicional de Apoyo.” rs 19 Ability to Pay Court Costs. Declaracién sobre su Habilidad de Pagar Costas de Tribunal Check only one box. Seleccione tan solo una casilla. O | cannot afford to pay court costs. No puedo pagar las costas de tribunal. {4 | cannot furnish an appeal bond or pay a cash deposit to appeal a justice court decision, and | cannot afford to pay court costs. No puedo aportar una fianza de apelacion ni pagar un depésito en efectivo para apelar la decision judicial de un magistrado, y no puedo pagar costas de tribunal. Go to next page Pase a la siguiente pagina Page 9 of12 bn rite notte he tse Sa boos ne SS esse eae enim earcn Si eeaem cea eieaweenweLeaweeteonnee ene 10.Declaration / Affidavit. Declaracion / Declaracion Escrita Bajo Juramento. Fill out only one box. If you fill out the Declaration, you will not need to sign the form in front of a notary public. If you do not want to list your address for privacy or safety concerns, take the form and photo identification, and fill out the Affidavit box in front of a notary public. Llene tan solo una opcién. Si usted Ilena la Declaracién, no necesitara firmar el formulario ante un notario. Si usted no quiere que aparezca su domicilio en el documento para conservar su privacidad o por motivos de su seguridad, lleve el formulario y una identificacién con fotografia y llene la seccién de la Declaracién Escrita Bajo Juramento ante un Notario. ecieceriecia cin seiceicciieeieweneatiansewciemateancece ee cseeinoen ccmeemeaa ermine sal Go to next page Pase a la siguiente pagina Page 10 of 12 ann ene nn nn en enn ene ne nnnn: ea nnenennnn: wennenee eS eS eee eee a a aaa Option 1 Opcion 1 Declaration: | declare under penalty of perjury that the foregoing is true and correct Declaraci6n: Yo declaro bajo pena de perjurio que la informacién que precede es correcta y verdadera > My name is RITCHIE RENALD HUMPHREY Mi nombre es My date of birth is 01 16 1 1957 Mi fecha de nacimiento es My address is Mi domicilio es 2310 BERWICK AVENUE, DALLAS, TEXAS 75203 Street, city, zip code, country Calle y numero, ciudad, estado, c ore f Signature Firma Abs) Your Printed Name “*“**DO NOT USE™** Su nombre en letra de molde **"DO NOT USE***** > Your signature Su firma The notary fills out this section. EI Notario llena esta seccion. ***"DO NOT USE***** > Subscribed before me this day of Juramentado y suscrito ante mi el dia de hoy del mes de ,20 NOTARY NOTARIO | Page 12 of 12